作家：李苏宜黑丝 捆绑

中国科学工夫大学附属第一病院——

肿瘤养分与代谢肿瘤科主任、临床养分科主任

医学博士 博士生导师 内科主任医生

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国养分学会肿瘤养分处罚分会副主任委员

《临床养分网》大家参谋人

从事肿瘤内科临床33年，发表学术论文逾200篇。

著作开头：肿瘤代谢养分调养

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多器官功能难熬详尽征（MODS） ：

机体遭逢严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同期或接踵出现两个或两个以上系统或器官功能难熬的临床详尽征。触及多器官病理生理变化的复杂的详尽征，临床晚期、重度养分不良或给与内脏大手术的肿瘤患者易发。病因复杂、防治难题、死亡率高。 发病基础是全身炎症反映详尽征 。肿瘤内科常见诱发因素：严重感染、握续存在感染病灶、团结脏器坏死及感染的急腹症等病原微生物感染状态，各式休克、失血、缺水及重度养分不良、癌性肠防碍等肠说念血运难熬情况，期多半应用阻碍胃酸药物和/或广谱抗生素导致肠说念菌群失调，乐龄、、急性坏死性胰腺炎、长高血钠、高渗血症、高乳酸血症等养分素代谢失衡。一朝会诊为MODS，即代表该患者处于很严重的疾病状态，绝不夸张地说，MODS是大多数肿瘤患者的最后结局神志。

发渴望制：

机制复杂且不解确。正常情况下发生局部组织炎症反映，具有保护性作用，可撤消局部细菌和建立挫伤组织。若保护性炎症反映失控，则对机体酿成损害，致本身组织细胞死亡和器官衰败。 感染、创伤等是机体炎症反映的促发因素，机体炎症反映失控，最终导致机体本身性龙套。 全身炎症反映详尽征(SIRS) 是因感染或非感染因素作用于机体引起的一种全身性炎症反映详尽征，为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，因全身性炎症反映致无为的组织龙套，多器官系统功能不全和炎性细胞活化，开释肿瘤坏死因子等生物活性物资。机体处于高代谢状态、高能源轮回状态； 代偿性抗炎症反映详尽征（CARS） 是在SIRS发生时机体产生内源性抗炎物资，在开释失控的前提下，发生代偿性抗炎症反映详尽征，预示机体免疫功能瘫痪。抗炎介质下调促炎反映，戒指炎症的过度发展，则CARS与SIRS保握均衡，不会引起器官功能挫伤。一朝发生SIRS和CARS失衡，引起内环境失去矫健性，致组织器官挫伤，发生MODS。

肿瘤临床的MODS主要源自抗肿瘤调养、养分不良代谢繁芜、上述医源性因素等，肿瘤临床上常见肠粘膜樊篱功能龙套，肠说念细菌和毒素发生纵向移位入血，激活肠说念及规划的免疫炎症细胞，致多半炎症介质的开释，引起细胞挫伤和器官功能难熬。各式微轮回难熬若握续发展，则酿成人命器官血管内皮细胞和器官骨子细胞缺血、缺氧和功能难熬。炎症细胞激活和炎症介质的荒谬开释，组织缺氧，肠说念樊篱功能龙套、细菌和(或)毒素移位，组成了MODS炎症反映失控的病理生理学基础

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临床发扬：

当先，多种炎性介质对心血管系统作用导致的轮回系统不稳。早、中期出现“高排低阻”的高能源型的轮回状态。心输出量加多，外周阻力下落，酿成休克而需要用升压药来看护血压。其次即是机体的高代谢状态：全身感染和MODS闲居伴有严重养分不良、全身氧耗量和能量奢靡加多。①基础代谢率可达到正常的1.5倍以上；②卵白概念加多，负氮均衡，CO2产生加多；③外源性养分物资反映差；④补充外源养分不可进击本身奢靡，机体高代谢状态对本身具““自噬代谢”作用。⑤组织细胞处于缺氧状态，临床发扬为“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒” 。

①轮回系统：平安压低于90mmHg，握续1h以上，或需药物救援使轮回矫健；

②呼吸系统：急性起病，感染后的24~72小时率先受累，且衰败发生率最高83%~100% 。轻者发生急性肺挫伤（ALI），重者ARDS：进行性呼吸难题、低氧血症(PaO2<50mmhg>，PaO2/FiO2≤200mmHg。胸片双肺浸润，PAWP ≤ 18mmHg或无左房压力升高的把柄；

③肾脏：肾功能衰败发生40%~55%，少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱均衡繁芜，严重时需透析。肌酐>177μmol/L；

④肝脏：肝功能难熬发扬为消化说念症状、黄疸、出血、肝臭，刚烈难熬、肝性脑病，转氨酶升高、胆红素升高、DIC等。胆红素>34 μmol/L ，转氨酶升高> 2倍正常值，或有肝昏倒；

⑤胃肠说念：肠功能难熬源自肠粘膜缺血缺氧、缺血/再细心挫伤，导致肠樊篱功能难熬 → 肠说念细菌毒素纵向移位 → 菌毒血症、脓毒症。>400ml/24h，消化说念穿孔或坏死，胃肠蠕动散失不可耐受食物 >5天。急性胃粘膜病变以应激性溃疡为主，急性无结石性胆囊炎，肠说念菌群与毒素移位，神经麻木引起的肠蠕动迟缓：腹胀、腹痛，消化说念出血；

⑥血液系统：血小板<50/m3；

⑦养分素代谢：糖耐量缩小，需用胰岛素；骨骼肌萎缩、无力；

⑧核心神经系统：格拉斯哥昏倒评分。

速发型MODS： 2 4小时后有两个或更多的器官系统同期发生功能难熬：（ARDS）+ 急性肾功能衰败（ARF）、 ARDS+ARF+AHF（急性心力衰败）。诱发病因是危机重症。

迟发型MODS： 先发生一个器官或系统功能难熬经过一段矫健的看护时代，继而发生更多的器官、系统肺内难熬。继发感染或毒素握续存在。MODS临床发扬取决于器官受累的领域及原发挫伤病不同。病程约14~21天。

临床会诊：

无解救范例。需要早期发现器官功能不全，实时进行脏器救援调养。爱好器官功能的发展趋势，凡患者器官功能不停恶化并进步正常值领域即可认定“器官功能难熬”。诱发因素 + 全身炎症反映失常(SIRS或CARS) + 多脏器功能难熬：存在严重创伤、休克、感染、蔓延复苏等促发MODS的病因；存在全身炎症反映详尽征，脓毒症或免疫功能难熬的临床发扬；存在2个以上系统或器官功能难熬。

临床特征：

①MODS原发致病因素是急性，非慢性疾病器官退化失代偿时期；②受损器官在隔离原发伤部位；③首次打击到器官功能难熬有一定终止时代，大于24小时。发病前器官功能基本正常，或相对矫健的生理状态，功能损害是可逆，发病机制被阻断，器官功能可望复原；④器官功能难熬是多发的、进行性的、动态流程病理变化衰败特异性；⑤需扼杀的情况：器官功能难熬所致的相邻器官并发症。如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病最后期多器官功能受累。

调养原则：

积极调养原发病，监测人命体征。早发现，早期干涉，遴荐灵验措施，则可减缓或阻断病程的发展，普及抢救告捷率，爱好患者的呼吸和轮回赶早校正低血容量和缺氧，戒指感染合理使用抗菌药，改善全身景况养分救援和免疫转圜，保护肠粘膜的樊篱作用，赶早调养当先发生功能难熬的器官。

宏不雅想路：

①防守专科诊治的局限性；

②收拢病因和触发因子这对主要矛盾，兼顾次要矛盾的调养；

③急危重症应行日夜监测与救治，发现新矛盾实时代析处理，爱好各项办法的动态编削；

④临床医生应试虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾，需攥紧防守和处理。

保护肝、肺功能，阻断肠源性感染的病理设施。转圜机体免疫功能，阻碍SIRS时炎症介质开释，中成药“血必净”防治MODS的疗效已被业内认同。爱好养分救援和代谢调养，增强免疫力、抗击力和脏器功能保护。谷氨酰胺是机体里面滋长马上细胞的主要燃料，在保护组织器官好意思满性、增强机体免疫功能方面具焦炙作用，尤其是在病情危重症的情况下，谷氨酰胺小肠黏膜上皮细胞唯独的供能物资，对珍摄肠黏膜功能正常至关焦炙。实时足量应用滋长抑素，阻碍胃、胰、胆、肠等的腺体分泌，还可用来调养胃、胰、胆、肠等器官疾病，防治应激性溃疡出血。基因重组东说念主滋长激素利于体内卵白质合成、免疫抗击力加多，还不错调养急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠瘘等引起的MODS，夺目同步氨基酸底物需充分供应并监测血糖。仅仅对于滋长激素的肿瘤规划安全性问题尚无定论，提议医生据患者病情需要取决是否应用。

实时监测：

体温可高可低。高达40℃以上，或低于35℃以下，后者是危机或临终发扬。细速随和慢脉风光指示轮回衰败。夺目不雅察呼吸的频率、浅深、章程进度等，胸或腹壁出现矛盾行径的反常呼吸以及点头呼吸等是危机或临终的发扬。血压能反映器官的细神志况。刚烈景况及昏倒进度，赐与格拉斯哥评分。夺目尿量、色、比重、酸碱度和血尿素氮、肌酐水平的变化，警惕非少尿性肾功能衰败。

防守性调养：

①防守缺血-再细心挫伤：校正显性失代偿休克，实时补充血容量，作念到“需要若干补若干”。心源性休克则法式液体，并使用强心和蔓延血管药调养。抗氧化剂和氧解放基撤消剂的使用在早期休克复苏中的兴致较大，保举使用维生素C、维生素E或谷胱甘肽等，用药原则是早期和足量使用；②防治病因，戒指感染。须充分遮蔽稠浊或感染高危期，抗菌谱要广，剂量要足，应用时代要短。72小时后判断疗效，不宜连续更换抗生素，尽量减少侵入性诊疗操作；③加强病房处罚，严格无菌操作，改善卫生景况；④普及患者的免疫功能：使用胸腺肽及免疫球卵白，加强养分代谢调养。危重症时谷氨酰胺是小肠唯独的供能物资，其衰败是肠黏膜功能难熬的焦炙原因。滋长激素促进卵白质合成，肿瘤患者需要严慎应用。非必要无须皮质激素免疫阻碍剂等；⑤消化说念去稠浊：口服或灌服不经肠说念接收、能取舍性阻碍需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素。最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。双歧杆菌、乳杆菌等是组成肠粘膜定植抗力的主体，能减少条目致病菌的粘赞赏移位。

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处罚轮回系统：

改善腹黑功能和血液轮回。心功能及前、后负荷和灵验血容量行严实监测，笃定输液量、输液速率，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分拨，血管活性药合理搭配，在扩容基础上聚会使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消肉痛或硝普钠，白卵白、崭新血浆及东说念主工胶体应用，不仅补充血容量成心于加多心搏量，而况看护血压胶体渗入压，防守肺间质和肺泡水肿。纳洛酮对各样休克均灵验，尤其感染性休克更需使用。看护机体的正常通气和氧合功能 加强气说念湿化和肺胞灌洗，取舍药物或机械时势。允许高碳酸血症存在。

处罚胃肠说念：

血管活性药物改善全身血液轮回的同期也改善胃肠说念血液灌流；早期肠内养分，使用肠说念养分、补充谷氨酰胺、保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生；合理当用抗生素，以看护菌群生态均衡；微生态制剂复原肠说念微生态均衡。消化说念出血者，缩小胃酸和保护胃粘膜硫糖铝、铝碳酸镁。胃肠减压抽出胃液。冰盐水洗胃，局部凝血酶，静滴-奥好意思拉唑，静滴滋长抑素，腹腔动脉插管注入垂体后叶加压素，必要时内镜作电凝止血调养。

养分代谢调养：

MODS机体处于全身高代谢状态。热能奢靡相称加多，高血糖症和机体脂肪应用难熬。体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进。内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少。肝功受损，调养中大剂量激素应用和补糖过多，支链氨基酸奢靡过大，组织机卵白概念，负氮均衡，卵白急性丢失，器官功能受损免疫功能低。①补充卵白质及能量过度奢靡; ②加多机体免疫和抗感染技艺; ③保护器官功能和创伤组织建立需要。碳水化合物逐日 5g/kg，脂肪逐日 1.0g/kg，以免引起低氧血症，菌血症和免疫功能缩小等问题。逐日补充卵白质1.5~2.0g/kg，采用富含支链氨基酸的卵白质。

DIC防治：

血小板进行性下落，有出血倾向应尽早使用肝素。MODS各器官损害呈序贯性。DIC出现高凝期和纤溶期可重迭或混杂并存，故肝素不仅用于高凝期，而况亦可在纤溶期使用，血小板悬液，崭新全血或血浆、冷千里淀、凝血酶原复合物和各式凝血因子等补充。

小结：

MODS为肿瘤内科临床的重症，系肠樊篱失守导致多半的肠说念菌至极毒素入血，炎性因子过量抒发，免疫系统“瘫痪”，导致东说念主体器官组织受到机体重度炎症反映的“抨击”而受损。MODS非不可防守、不可逆转，尤其是对于肿瘤病灶滋长已被灵验戒指住，或体内已无肿瘤负荷的恶性肿瘤患者，咱们的临床体会是临床兴致可不雅。早期发现MODS，实时正确处理是临床使命的要津。赶早发现和建立肠说念樊篱难熬导致的肠说念菌群纵向移位可实时“止损”。救治MODS肿瘤患者时，保护心、肺、肝、肾脏是中心设施，养分代谢干涉必不可少。

附：中国科学工夫大学附属第一病院肿瘤养分与代谢调养科简介

具肿瘤内科和临床养分科双重质料处罚体系和工夫岗亭。系国内首支肿瘤养分代谢内科整建制临床团队，团队组成包括：肿瘤内科医生、临床养分医生、临床养分师、大家养分师、临床药师及肿瘤科护师。病区盛开床位54张和白昼化疗病房，开设肿瘤内科普通门诊、肿瘤养分代谢专病门诊、癌性肠防碍专病门诊。配备临床养分检测分析仪、东说念主体身分分析仪、能量代谢检测车、肠功能检测生化分析仪等临床养分专科拓荒和肠内养分配置室。

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■ 肿瘤新接济化疗、接济化疗、减积（姑息）化疗

■ 肿瘤生物调养、靶向调养及免疫调养

■ 连结肿瘤药物的临床磨练计议

■ 连结肿瘤特定疾病稀奇医学配方食物的临床磨练计议

■ 晚期肿瘤患者减症调养及多线详尽调养

专科特质临床业务：

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养分不良肿瘤患者的代谢养分会诊和调养

晚期难治性食管癌多线药物详尽调养

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癌性肠防碍内科诊治

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